湖北省武汉市蔡甸区

蔡甸区2022年打击诈骗医保基金

专项整治行动工作实施方案

根据《国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》(医保函〔2021〕224号)、《省医疗保障局 省公安厅 省卫健委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》(鄂医保发〔2022〕23号)及《武汉市医保局关于印发〈武汉市2022年打击诈骗医保基金专项整治行动工作实施方案〉的通知》（武医保监〔2022〕5号）要求,为持续加强医保基金监管，坚决打击和查处医保基金违法违规行为,守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，区医保局决定在全区开展打击诈骗医保基金专项整治行动。为确保专项整治行动取得实效，制定工作实施方案如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，提高政治站位，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，聚焦“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金的行为，坚持全面覆盖与突出重点并重、坚持预防与查处并重、坚持行业自律与专项治理并重、坚持短期突破与长效机制并重的原则，进一步强化工作措施，狠抓工作落实，保持高压监管态势，确保医保基金安全高效合理规范使用、提高人民群众医疗保障的获得感。

二、专项整治重点

按照国家统一安排，专项整治行动时间延长至2022年12月31日，以“三假”等诈骗医保基金违法行为为重点，覆盖全区所有定点医药机构涉及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。要聚焦医保基金监管重点领域，下真功，出硬招，重拳出击。一是强化基层医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上；二是聚焦基因检测结果造假行为，通过大数据分析、基因检测机构实地核查等方式，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径；三是严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为；四是开展医保卡违规兑付现金乱象重点整治；五是加强监督检查，防止“核酸检测服务按多人混检进行收费，套用单人单检价格”；六是严查以利用死亡、五保参保人员医保卡，通过办理虚假住院、虚构门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹医疗服务等方式违规享受医保待遇，套取医保基金等问题；七是检查纳入医保基金支付的高值药品、医用耗材使用及管理情况；八是加强对全区定点零售药店的日常监督检查，严厉打击盗刷医保卡、医保卡套现、进销存管理不规范、串换药品、超医保限制用药等违法违规行为。九是开展对2019年以来国家、省、市医保专项检查发现违约、违规、违法问题“回头看”，严查屡查屡犯问题。

三、工作阶段

（一）动员准备阶段（5月25日前）。区医保局联合公安、卫健部门，按照市医疗保障局、公安局、卫生健康委《关于转发<省医疗保障局 省公安厅 省卫健委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动的通知>的通知》要求，明确打击医疗保障领域“三假”等诈骗医保基金行为专项整治重点，制定专项整治工作方案，全面动员部署，启动专项整治工作。召开区打击欺诈骗保联席会议，细化联合检查实施方案，做到同部署、同推进、同落实，形成合力。统筹推进“四个专项检查”，即打击“三假”诈骗医保基金专项整治；国家、省、市医保专项检查问题“回头看”专项检查；骨科耗材违规使用医保基金专项整治；“死亡人员”违规享受医保待遇专项检查。

（二）自查自纠阶段（5月16日至7月15日）。组织辖区内定点医药机构开展自查整改工作，督促指导定点医药机构高质量、高标准落实自查整改。各定点医药机构要对照重点整治内容逐项自查整改，深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，做到真查、真改。

（三）抽查复查阶段（7月16日至10月底）。对开展自查态度不认真自查效果不明显、以往检查发现问题突出、投诉举报较多的定点医药机构，结合大数据筛查结果，确定抽查复查对象，组织开展现场检查。抽查复查比例区定点医疗机构不低于5%，定点零售药店不低于10%。采取能力评估和自主抽查相结合的方式，将确定的抽查对象中上年度医保支付费用排名前10的定点医药机构作为能力评估检查对象。

（四）督查处置阶段（5月至12月）。对专项整治过程检查发现的违法违规问题，要严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定依法依规作出处理。同时，要认真分析检查中存在的管理环节问题，不断完善管理制度，推进医保依法行政和依法监管工作的落实。

（五）总结“回头看”阶段（11月至12月）。组织对定点医药机构自查及抽查复查发现问题的整改落实情况、加强使用医保基金内部管理等长效机制建立情况组织“回头看”，确保专项整治效果。

四、工作措施

（一）强化多部门协同联动机制。完善医保、卫生健康、公安等部门联合监管机制，及时协调解决检查中的重大问题，强化各部门成果应用，形成围绕医保主体的涉医涉药及相关主体信息无缝对接。充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。加强行刑衔接，及时向公安部门移送案件，并做好移送案件跟进工作。

（二）强化监管核查能力建设。根据市基金监管能力评估工作方案，突出重点，强化基金监管核查能力建设，推动监管专职机构、人员队伍及相关设备标准建设，充实监管力量，强化数字化监管手段和核查执法装备配备，利用技术支撑，不断提升基金监管专业化、规范化水平。

（三）落实考核、信息、要情报告机制。根据市局制定的“三假”等欺诈骗保专项整治工作考核评分细则，明确考核指标，量化考核标准，逐条逐项、对标对表的完成考核指标。落实日常监管信息报送机制，严格按要求定期报送日常监督检查、欺诈骗保专项整治、抽查复查、要情报告、典型案例等数据信息，提高新消息报送质量和时效。落实重大重要骗保信息72小时报告制度，不得漏报、瞒报。

（四）压实医药机构主体责任。要强化医药机构的责任意识，落实医保基金使用主体责任。加强两定机构的培训，推动医保基金监管的关口前移。按照市局制定医药机构医保基金监管主体责任履行情况考评办法，组织对医药机构的日常监管工作管理，提升工作质效。

五、工作要求

（一）加强组织领导。区医保局成立“三假”专项整治工作领导小组，由局长任组长，分管副局长任副组长，各科室、中心中心主要负责人为成员，领导小组在局医保科下设办公室，负责基金监管日常工作。要明确职责分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。

（二）明确责任分工。按照分级管理原则，区内2家门重症（慢）病药店由市医保局负责检查，区内其他定点医药机构由区医保局负责检查。加强对经办机构的统筹和管理，组织开展好两定机构的专项整治工作。

（三）强化监管工作保障。要加强行政执法规范化建设，严格落实《武汉市医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》等28个非规范性文件，以及行政处罚案件办理程序规定、医保行政处罚自由裁量权细化标准、医疗保险稽核办法、医保行政检查程序规定等4个规范性文件，并建立完善相关工作制度和流程。强化执法力量保障，积极引进第三方技术力量、专家团队参与监管，建立常态化合作机制。增强基金监管核查能力建设，推动监管专职机构、人员队伍及相关设备标准建设，强化数字化监管手段和核查执法装备配备，利用技术支撑，不断提升基金监管专业化、规范化水平。

（四）强化纪律保障。严明政治纪律，坚持廉洁自律，依法依规开展医保基金监管工作，坚决杜绝任何形式、任意环节的贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、内外勾结等行为。严肃基金监管责任追究倒查机制，对工作推动不力，年度任务落实不到位的，进行约谈和通报。对涉嫌失职、渎职人员将依法依规严肃追责，全力营造风清气正的基金监管环境。

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