湖北省武汉市蔡甸区

    蔡甸区定点医疗机构使用医保基金

专项整治工作实施方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府、市委、市政府工作要求，进一步规范全区定点医疗机构使用医保基金行为，根据《湖北省打击欺诈骗取医保基金专项整治工作领导小组关于印发<全省定点医疗机构使用医保基金专项整治工作方案>的通知》(鄂医保发〔2022〕30号)和《武汉市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作联席会议办公室关于印发<全市定点医药机构使用医保基金专项整治工作实施方案>的通知（武医保监〔2022〕7号）要求,决定于2022年6月至12月底在全区开展定点医疗机构使用医保基金专项整治工作。为确保专项整治工作取得实效，制定工作实施方案如下:

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，把人民群众生命安全和身体健康放在第一位,按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和省、市、区安排部署，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗取医保基金行为，加强政策引导和部门联合执法,规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，加快建立和完善监管长效机制，确保医保基金安全、高效、合理使用，切实保障人民群众利益，推进全市医疗保障事业高质量发展。

(二)工作目标。督促定点医疗机构通过整改,实现医疗服务行为规范合理、管理制度健全完善、行业作风风清气正；基金综合监管严格有效，人民群众能够享受到更加优质、可靠、持续的医疗和保障服务。

(三)基本原则

坚持全面覆盖。覆盖2021年以来纳入医保基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用；覆盖全区所有医保定点医疗机构。

坚持突出重点。围绕人民群众生命安全和身体健康密切相 关、人民群众反映强烈的重点问题，持续推进打击“三假”(假 病人、假病情、假票据)专项整治行动。

坚持依法处理。根据相关规定，对自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。对开展自查态度不认真自查效果不明显，自查整改期限结束后，定点医疗机构自查整改不力、移交问题线索核查不到位，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，特别是屡查屡犯问题，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，移交处理，并公开曝光。

二、整治重点和工作措施

(一)一般违法违规问题。

1.问题类别。按照省医保局移交的2019年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单,逐一核查比对,纠正问题,堵塞漏洞。

一是物价收费类问题。包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费；

二是医疗管理类问题。包括病案管理不规范、收费数量与实际情况不符；

三是医保管理类问题。包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。

2.工作措施及责任分工

（1）加强医疗卫生行业监管。规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，落实并完善临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。指导定点医疗机构按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受监督。（责任单位：区卫健局）

（2）推进医保支付方式改革。深化医保支付方式改革，按国家医保局整体部署，推进推广按疾病诊断相关分组付费示范点建设,引导医保定点医疗机构规范诊疗、加强管理。坚持探索DRG付费模式下精神疾病按床日、日间手术等多种付费方式。(责任单位：区医保局)

（3）加强医疗服务价格管理。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，逐步放开市场竞争充分、个性化需求强

的公立医疗机构医疗服务项目价格。稳步实施医疗服务价格动态调整，充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。(责任单位：区医保局)

(二)高值耗材管理问题

1.问题类别。主要包括高值耗材领域中存在的串换项目、多收费、耗材条码粘贴不规范、病案内容缺失等问题。

2.工作措施及责任分工

（1）严厉打击高值耗材经销商市场欺诈行为，推进高值耗 材唯一标识制度实施，推进唯一标识在监管、医疗、医保等领域的衔接应用。(责任单位:区市场监管局、区公安分局、区卫健局、区医保局)

（2）严格医疗卫生行业管理责任落实,完善高值耗材临床 应用管理，建立健全医疗机构医用高值耗材闭环运行管理流程。(责任单位:区卫健局)

（3）开展专项整治行动，严厉打击高值耗材临床使用中的虚多记收费和串换耗材结算等违规行为。(责任单位:区卫健局、区公安分局)

(三)内部基础管理问题

1.问题类别。主要包括医疗机构耗材管理流程不规范,使用监督不到位,临床管理混乱,采购招标规则存在漏洞,财务内控存在缺陷等问题。

2.工作措施及责任分工

（1）压实定点医疗机构规范使用医保基金的主体责任。完善公立定点医疗机构领导班子，特别是主要负责同志的监督约束机制，加强执纪问责。二级以上定点医疗机构建立医保、医务、信息、采购等部门参与的医保基金使用管理委员会，定期组织开展医保基金相关政策的培训，筑牢监管防线。(责任单位:区医保局、区卫健局、全区各级定点医疗机构)

（2）建立健全定点医疗机构医保管理体制。全区定点医疗 机构主要负责同志负责医保工作,配齐配强专(兼)职医保管理人员，100张床位以上的医疗机构要内设医保管理部门，配设专职工作人员，赋予管理权限。建立健全医保基金使用报告、培训、审核、监督、追责的长效机制。(责任单位：区医保局、全区各 级定点医疗机构)

（3）加强公立医疗机构党风廉政建设。全面梳理排查廉政风险点，完善防控措施；开展针对临床科室主任、门诊医生的专项谈话提醒；开展清廉医院建设，加强医德医风建设，持续强化医院廉政风险监督和管理。(责任单位：区卫健局、全区各级定点医疗机构)

(四)监管能力建设问题。

1.问题类别。主要包括医保部门监管能力不足问题,医保基金执法体系不健全,部门间信息共享、协同执法、综合监管需要加强等问题。

2.工作措施及责任分工。

（1）加强专业监管力量建设。切实落实中央深改任务,按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》有关要求，健全完善基金监管专职机构，加强人员力量,强化技术手段，不断提升监管能力。(责任单位：区医保局)

（2）推进智能监管。按照国家统一部署，积极推进智能监管知识库、规则库本地化应用,扩大智能监管覆盖范围,利用通知监控系统对定点医疗机构实施事前、事中、事后全方位监管。（责任单位:区医保局、区卫健局、全区各级定点医疗机构）

（3）加强监管能力保障。积极争取区财政资金保障，通过政府购买服务，积极引进第三方技术力量、专家团队参与监管，加强基金监管力量。保障医疗机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。(责任单位:区医保局、区卫健局)

（4）健全完善综合监管机制。完善多部门参与的监管联动 机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、职务犯罪移交查处、联合惩戒的监管长效机制。(责任单位:区医保局、区公安分局、区卫健局、区市场监管局)

三、时间安排及实施步骤

（一）制定工作方案（6月初）。按照全市专项整治工作实施方案要求，结合我区医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节，各相关部门进一步细化和制定专项整治工作具体实施方案。

（二）开展动员培训（6月中旬前）。召开动员部署会,举办常见医疗服务违规行为和高值耗材专项整治的培训。

（三）开展自查自纠（6月初至7月中旬）。组织区内定点医疗机构全面开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照治理内容，对照省领导小组印发和移交的疑点数据清单，逐项自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，将自查整改情况书面报告市专项整治领导小组。

（四）开展抽查复查（7月中旬至10月底）。10月底前，对开展自查态度不认真自查效果不明显、以往检查发现问题突出、投诉举报较多的定点医药机构，结合大数据筛查结果，确定抽查措施复查对象，组织开展现场检查，原则上实现对辖区内所有定点医疗机构全覆盖。采取能力评估和自主抽查相结合的方式，将确定的抽查对象中上年度医保支付费用排名前10的定点医药机构作为能力评估检查对象。

四、工作要求

（一）加强组织领导，提高思想认识。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要政治任务。各相关部门要加强组织领导，成立专项整治领导小组，主要负责人要亲自挂帅，分管负责人要具体抓落实，做好动员，加强检查督办。要明确职责分工，层层压实责任，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平。

（二）压实主体责任，突出整治重点。各定点医疗机构要成立工作专班，制定工作方案，主要要坚持问题导向，针对发现的问题，认真剖析原因，坚持举一反三，全面查堵漏洞找准管理漏洞、拿出解决措施；对于违法违规行为，依法依规分类处置；要确保实现真查找、真整改、见失效、管长远的工作目标。

（三）强化部门协同,加强结果运用。要充分发挥联席会议作用，不定期召开部门联席会,通报情况、研究工作,及时协调解决专项整治过程中的重大问题；建立信息共享机制，强化各部门成果应用；充分利用大数据筛查等方式，综合运用司法、行政、协议等手段，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。按照《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定要求，建立医保局与公安部门、纪检监察部门案件、问题线索协同衔接机制，合力推动违规违法问题治理。

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