湖北省武汉市蔡甸区

蔡甸经济开发区（奓山街）武汉华夏玻璃制品有限公司“7·20”

一般高处坠落事故调查报告

2021年7月20日9时左右，蔡甸经济开发区（奓山街）武汉华夏玻璃制品有限公司合料车间发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。死者舒喜发，男，64岁，湖北省应城市汤池镇舒景村人，。事故直接经济损失58.85万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，蔡甸区人民政府组织成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区科技和经济信息化局、蔡甸经济开发区（奓山街）等单位组成的事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关单位及责任人员的处理建议。现将有关情况汇报如下：

一、事故相关单位情况

武汉俊龙保安服务有限公司为自然人投资或控股有限责任公司，位于武汉经济技术开发区圣龙国际广场1701室，成立于2011年12月28日，法定代表人曾昭俊，统一社会信用代码：9142010058796465X4，注册资本1000万元。经营范围为门卫、巡逻、守护、安全检查、区域秩序维护。物业管理。（凭有效的许可证在核定的范围与期限内经营）（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）

武汉华夏玻璃制品有限公司为自然人投资或控股有限责任公司，位于武汉市蔡甸区奓山街白鹤泉东路153号，成立于2000年9月8日，法定代表人谈宇宏，统一社会信用代码：91420984MA4874E690，注册资本2635万元。经营范围为玻璃瓶罐、食品包装容器生产及销售；机械加工；货物进出口（不含国家限制或禁止进出口的货物）；技术咨询、技术服务；玻璃瓶罐购销: 房屋租赁。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）

武汉华夏玻璃制品有限公司与武汉俊龙保安服务有限公司于2021年2月23日签订《保安、保洁外包服务合同》，将厂内保安、保洁服务外包给武汉俊龙保安服务有限公司。按照合同约定，由武汉俊龙保安服务有限公司负责外包服务人员的安全培训、日常管理和承担用人单位义务。

二、事故发生的经过和救援情况

7月20日上午8时，因为武汉华夏玻璃制品有限公司当天要开展5S检查，合料车间主管孙闯、控制室喻天利和武汉俊龙保安服务有限公司派驻武汉华夏玻璃制品有限公司的保洁员舒喜发共3人一上班就开始打扫卫生，孙闯打扫一楼地面，舒喜发打扫二楼钢构平台，喻天利打扫控制室。9时左右，在车间门口面向门外清扫地面的孙闯听到背后发出很沉闷的一声响，回头看见舒喜发躺在地面上，安全帽掉在距头部1米左右。孙闯立即赶过去，见舒喜发右肘部有擦伤痕迹，就询问舒喜发情况。舒喜发回答说自己不小心从（平台）上面掉下来了，并表示自己身上不舒服，让孙闯把自己扶起来。孙闯立即给公司人事经理唐进芳打电话，由于电话没接通，孙闯就安排喻天利看着舒喜发，自己去找人事经理唐进芳汇报情况。唐进芳立即向公司领导报告情况，并联系武汉俊龙保安服务有限公司奓山常福片区大队长景刘浩告知合料车间保洁员高坠受伤。约5分钟后，武汉华夏玻璃制品有限公司副总赵新江、安环部长卢如斌和武汉俊龙保安服务有限公司的巡逻车到达现场。武汉俊龙保安服务有限公司现场人员立即拨打了120和奓山街派出所值班电话（84988110）。120到达现场后，急救人员询问舒喜发状况，舒喜发说自己腹部和肘部有点疼，随后120将舒喜发送至蔡甸区人民医院进行救治，经抢救无效于7月20日16时47分死亡。

三、事故现场勘验情况和医院诊断情况

（一）事故现场勘验情况

1、合料车间作业平台距地面垂直高度5.73米，作业平台周围装有防护栏，高度1.05米。

2、应急活动门宽3.2米，护栏高度1.02米，与平台护栏通过铰链方式连接，靠过道一侧装有插栓，与过道形成锁定，底部装有滚动轮，可向作业平台内侧开启。

3、空中过道两边防护栏高度1.05米。

         事故现场                               应急门内侧及过道

                         应急门外侧                            应急门锁定装置

｛固定式钢梯及平台安全要求（GB4053.3-2009）第三部分：工业防护栏及钢平台5.2.2：当平台、通道及作业场所距地面基准面高度大于等于2m并小于20m的平台，通道及作业场所的防护栏高度应不低于1050mm。｝

（二）医院诊断情况

蔡甸区人民医院居民死亡医学证明（推断）书显示，直接死亡原因：高处坠落伤，失血性休克；引起的疾病或情况：全身多处骨折；根本死亡原因：失血性休克。

四、事故原因

事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过调查取证和综合分析，认定造成事故原因如下：

（一）直接原因

保洁员舒喜发安全意识不强，在高处作业平台应急活动门开启状态作业的情况下自我保护意识不强，是造成事故发生的直接原因。

（二）管理原因

武汉俊龙保安服务有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，岗位培训流于形式。

武汉俊龙保安服务有限公司奓山常福片区大队长景刘浩日常安全巡查、检查不到位，未及时发现作业区域存在的安全风险和做好针对性岗位安全教育。

武汉华夏玻璃制品有限公司未在作业平台应急活动门位置设置安全警示标志，对外包工作岗位人员的安全管理工作不到位。

武汉华夏玻璃制品有限公司合料车间主管孙闯作业现场安全管理不到位，对作业平台应急活动门使用后未及时关闭缺失管理（事故现场照片显示）。

五、事故定性及责任处理建议

经调查认定，蔡甸经济开发区（奓山街）武汉华夏玻璃制品有限公司“7·20”一般高处坠落事故是一起企业安全生产主体责任不落实，安全培训不到位，从业人员安全意识不强的安全生产责任事故。

依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故处理意见如下：

（一）武汉俊龙保安服务有限公司

1、武汉俊龙保安服务有限公司对事故负有安全生产主体责任不落实，作业人员安全教育培训不到位，外派人员作业现场安全巡查不到位的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第一百零九条第一款第一项的规定，建议由区应急管理部门对武汉俊龙保安服务有限公司予以罚款的行政处罚。

2、曾昭俊，武汉俊龙保安服务有限公司法定代表人，对事故负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第九十二条第一款第一项的规定，建议由区应急管理部门对该公司法定代表人曾昭俊予以处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

3、景刘浩，武汉俊龙保安服务有限公司奓山常福片区大队长，日常安全巡查、检查不到位，对事故发生负有管理责任，建议由武汉俊龙保安服务有限公司按照相关规定处理。

4、舒喜发，武汉俊龙保安服务有限公司保洁员，于2021年7月15日至7月17日由原岗位工作人员带领熟悉工作岗位，7月18日请假，7月19日休息，7月20日正式上班，其安全意识和自我保护意识不强，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

（二）武汉华夏玻璃制品有限公司

1、卢如斌，武汉华夏玻璃制品有限公司安环部长，未对分包单位的安全生产工作进行统一协调管理，建议由武汉华夏玻璃制品有限公司按照相关规定处理。

2、孙闯，武汉华夏玻璃制品有限公司合料车间主管，对车间现场安全管理不到位，未能发现应急活动门使用后未及时关闭隐患，建议由武汉华夏玻璃制品有限公司按照相关规定处理。

六、事故防范及建议措施

（一）武汉俊龙保安服务有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，充分认识安全生产工作的极端重要性，牢固树立起安全生产红线意识，进一步落实企业主体责任，加强对从业人员安全教育培训工作，增强员工安全意识，督促员工严格遵守安全生产管理制度和安全操作规程。

（二）武汉华夏玻璃制品有限公司要全面开展隐患排查治理，加强人员、设施、设备风险管控，防范各类事故发生；加强对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全隐患，及时督促整改。

（三）区直各负有安全生产监督管理职责的部门要按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求，依法对本行业和领域的安全生产工作实施监督管理，督促、检查生产经营单位落实安全生产主体责任，促进全区安全生产形势平稳好转。

（四）蔡甸经济开发区（奓山街）要严格落实属地监管责任，强化安全管理职责。同时，要以此次事故为教训，举一反三，切实加强辖区各类企业安全生产状况和作业环境的监督检查，对发现的问题要督促企业认真落实整改，切实消除安全隐患，严防各类事故发生，确保生产安全。

                      蔡甸经济开发区（奓山街）武汉华夏玻璃

                          制品有限公司“7·20”一般

                           高处坠落事故调查组

                               2021年9月1日